Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 1
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство сельского хозяйства, торговли

и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

______________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

______________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка____________________________________________________

N расчетного счета в банке____________________________________________

Просит  выдать  лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

срок__________________________________________________________________

Перечень  территориально  обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)

Приложения:

______________________________________________________________________

(перечень прилагаемых к заявлению документов)

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Телефон/факс:_________________________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

(наименование должности) (подпись) Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы  принял  на  листах  и зарегистрировал в журнале регистрации

заявлений под номером

от "___" ___________________20_____г.

______________________________________________/_______________________

(должность специалиста, принявшего документы)        (подпись)      Ф.И.О.