Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 4
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение срока действия
лицензий на заготовку, хранение, переработку и
реализацию лома черных металлов, цветных металлов"

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию
лома черных металлов, цветных металлов в случае изменения фамилии, имени,
отчества (если имеется) или места жительства индивидуального
предпринимателя

Заявитель_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется)

______________________________________________________________________

(место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Новые сведения о заявителе____________________________________________

ИНН___________________________________________________________________

ОГРН__________________________________________________________________

просит переоформить лицензию N_________________ от ___________________

в связи с_____________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

______________________________________________________________________

Приложения:

1. Оригинал лицензии N ______________________от_______________________

2. Опись документов___________________________________________________

Телефон_______________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги________________________________________________________________

М.П. (при наличии печати)

______________________________________________________________________

   (должность руководителя)       (подпись)     (Ф.И.О)