Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 6
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство сельского хозяйства,

торговли и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

____________________________________________________________________ __________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

__________________________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка____________________________________________________

N расчетного счета в банке____________________________________________

Просит  прекратить  действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции от "___" _______________20 ____г., серия ___________________

номер _________________, регистрационный номер_______________________,

в связи с_____________________________________________________________

Приложение: бланк лицензии.

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Телефон/факс:_________________________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме)

______________________________________________________________________

    (наименование должности)        (подпись)         Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы  принял  на  листах  и зарегистрировал в журнале регистрации

заявлений под номером_________________________________________________

от "___" ________________20 ___г.

______________________________________/_______________________________

(должность специалиста, принявшего документы)       (подпись)      Ф.И.О.