Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 73-пр

Приложение N 3
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление,
переоформление и прекращение срока
действия лицензий на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома черных
металлов, цветных металлов"

Заявление
о переоформлении лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию
лома черных металлов, цветных металлов в случае реорганизации юридического
лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его
нахождения

Заявитель_____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма)

_____________________________________________________________________________________

(сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование)

Место нахождения______________________________________________________

Новые сведения о заявителе____________________________________________

ИНН___________________________________________________________________

ОГРН__________________________________________________________________

просит переоформить лицензию N _____________от________________________

в связи с_____________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

______________________________________________________________________

Приложения:

1. Оригинал лицензии N _______________________от______________________

2. Опись документов___________________________________________________

Телефон_______________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется)________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги________________________________________________________________

М.П. (при наличии печати)

______________________________________________________________________

   (должность руководителя)    (личная подпись)    (Ф.И.О)