Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства сельского хозяйства,
торговли и продовольствия
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 37-пр

Приложение N 2
к административному регламенту министерства
сельского хозяйства, торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство сельского хозяйства,

торговли и продовольствия Сахалинской области

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

______________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

______________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка____________________________________________________

N расчетного счета в банке____________________________________________

Просит  продлить  лицензию  на розничную продажу алкогольной продукции

от "____" _________________20 ___г., серия ___________________________

номер___________________ , регистрационный номер ____________________,

на _____________________________________________________________срок .

Приложения:

______________________________________________________________________

(перечень прилагаемых к заявлению документов).

Почтовый адрес:_______________________________________________________

Телефон/факс:_________________________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________________________

Способ  направления  документов  в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

______________________________________________________________________

    (наименование должности)        (подпись)            Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы  принял  на  листах  и зарегистрировал в журнале регистрации

заявлений под номером_________________________________________________

от "___" ____________________20____________г.

______________________________________/_______________________________

(должность специалиста, принявшего документы)        (подпись)           Ф.И.О.