Приложение N 3. Заявка на внесение изменений в бюджетное обязательство

Приложение N 3
к Порядку учета бюджетных обязательств получателей
средств областного бюджета Сахалинской области,
утвержденному приказом министерства финансов
Сахалинской области
от 7 июля 2015 г. N 9

Форма

Заявка N______________________________________________________________

на внесение изменений в бюджетное обязательство N_____________________

от "___" __________________20 ___г.

Получатель бюджетных средств__________________________________________

Главный распорядитель бюджетных средств_______________________________

Наименование бюджета__________________________________________________

Финансовый орган______________________________________________________

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

Раздел 1. Реквизиты документа - основания
Вид			Номер				Дата				Дата начала действия			Дата окончания действия				Сумма				Авансовый платеж
																						процент от общей суммы бюджетного обязательства										сумма авансового платежа
1			2				3				4			5				6				7										8
Раздел 2. Реквизиты контрагента
Наименование/ фамилия, имя, отчество				ИНН		КПП			Юридический адрес (место регистрации)								Телефон (факс)			Код статуса				Номер банковского счета				Наименование банка		БИК банка			Корреспондентский счет банка
									наименование страны				код страны по ОКСМ		адрес
1				2		3			4				5		6		7			8				9				10		11			12
Раздел 3. Дополнительные реквизиты бюджетного обязательства, сформированного на основе контракта
Способ размещения заказа				Дата подведения итогов конкурса, аукциона, запроса котировок или предложений										Реквизиты документа, подтверждающего основание заключения контракта													Номер реестровой записи в реестре государственных контрактов
														вид			номер				дата
1				2										3			4				5						6
Раздел 4. Расшифровка бюджетного обязательства
N п/п	Наименование вида средств для исполнения бюджетного обязательства							Код по БК		Предмет по документу- основанию				Сумма на текущий финансовый год
														январь		февраль		март		апрель			май		июнь			июль	август		сентябрь				октябрь
1	2							3		4				5		6		7		8			9		10			11	12		13				14
Сумма на текущий финансовый год									Сумма на плановый период					Сумма																				Примечание
ноябрь		декабрь			итого				первый год			второй год		третий год после текущего финансового года					четвертый год после текущего финансового года							пятый год после текущего финансового года и последующие годы
15		16			17				18			19		20					21							22								23

Руководитель

______________________________________________________________________

 (уполномоченное лицо)  (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи )

"___" ________________20 ___г.

Отметка Министерства финансов Сахалинской области о приеме на учет

бюджетного обязательства

Примечание____________________________________________________________

Ответственный исполнитель_____________________________________________

______________________________________________________________________

(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи ) (телефон)