Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение земляных работ"

Мэру муниципального образования

"Макаровский городской округ"

Сахалинской области

От гр._____________________________

Адрес:____________________________

Конт. тел._________________________

От юр. лица (Заказчик)______________

(наименование юридического лица,

___________________________________

ИНН, ОРГН, почтовый адрес, телефон, факс)

Заявление

Прошу выдать разрешение на проведение земляных работ на объекте:

______________________________________________________________________

(название объекта, в случаи проведения работ по контракту - название объекта согласно контракта)

Наименование организации, производящей работы_________________________

______________________________________________________________________

Место производства работ:_____________________________________________

(адрес, либо иные адресные ориентиры)

Сроки производства работ:_____________________________________________

Виды работ:___________________________________________________________

Ответственный за производство работ:__________________________________

______________________________________________________________________

(ФИО ответственного, контактный телефон)

Заявитель:____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя (подпись)

юридического лица; Ф.И.О. физического лица)

М.П.

"___" ___________20___г.