Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

Мэру муниципального образования "Макаровский городской округ" Сахалинской области

______________________________

Ф.И.О.

От гр._________________________

Адрес:_________________________

Конт. тел._____________________

От юр. лица (Заказчик)________________________

(наименование юридического лица, почтовый адрес,

________________________________________________

телефон, факс, N лицензии с указанием даты выдачи,

срока действия и наименование лицензионного центра,

_________________________________________________

банковские и налоговые реквизиты N учетной карты,

наименование налоговой инспекции)

Заявление

Прошу выдать_________________________________________________________

(разрешение на строительство, реконструкцию,

___________________________________________________________________________________

техническое перевооружение, наименование объекта)

на земельном участке по адресу________________________________________

(наименование город, село

______________________________________________________________________

муниципального образования "Макаровский городской округ" Сахалинской области улица,

 номер и кадастровый код участка)

сроком на_____________________________________________________________

(прописью - лет, месяцев)

При этом сообщаю:

право на пользование землей (зданием, помещением) закреплено__________

______________________________________________________________________

(наименование

документа на право собственности владения, пользования, распоряжения)

N ____________________от "___" _________________20___г.,

Свидетельство о государственной регистрации прав

N ____________________от "___" _________________20___г.,

проектная  документация  на строительство (реконструкцию,  техническое

перевооружение) объекта разработана___________________________________

______________________________________________________________________

(наименование проектно-изыскательской, проектной организации,

почтовый адрес, телефон, банковские и налоговые реквизиты)

имеющий лицензию на право выполнения проектных работ, выданную________

______________________________________________________________________

(наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию)

N ____________________ от "___" _________________20___г., и согласована

в установленном  порядке  с заинтересованными организациями и органами

архитектуры и градостроительства;

положительное  заключение  государственной  экологической   экспертизы

получено за

N ______________от "___" ________________20___г.,

положительное заключение государственной вневедомственной экспертизы

получено за

N ______________ от "___" _______________20____г.,

распорядительный документ об утверждении проектной документации_______

______________________________________________________________________

(наименование органа, утвердившего проект; наименование решения)

N ______________ от "___" _______________20____г.

Основные показатели объекта (приводятся в соответствии со СНиП 11-01-95):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Финансирование строительства (реконструкцию, технического перевооружения)

осуществляется заказчиком (инвестором)________________________________

______________________________________________________________________

(наименование организации, почтовый

______________________________________________________________________

адрес, телефон, форма собственности, банковские реквизиты, N учетной карты,

______________________________________________________________________

наименование налоговой инспекции, N лицензии с указанием даты выдачи, сроком

______________________________________________________________________

действия и наименование лицензионного центра)

Обязуюсь обо всех изменениях сведений, приведенных в проекте и в настоящем

заявлении, и проектных данных сообщать в______________________________

______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего разрешение на строительство)

Приложение:

документы, необходимые для получения разрешения на строительство объекта

в одном экземпляре на _______листах.

ЗАКАЗЧИК

___________________ ______________ __________________________

     (должность)       (подпись)    (имя, отчество, фамилия)

М. П.                                       "___" _____________20___г.