Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение N 2

Мэру Поронайского городского округа

А.М. Радомскому

от _____________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я,____________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество ( при наличии))

Гражданство_______________ документ, удостоверяющий личность: ________

______________________________________________________________________

(Когда и кем выдан )

Место жительства______________________________________________________

(Адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

______________________________________________________________________

Место пребывания _____________________________________________________

(Адрес места фактического проживания)

Прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем ребенка

______________________________________________________________________

(указать пол, возраст, ребенка)

материальные   возможности,   жилищные   условия, состояния здоровья и

характер работы позволяют мне взять ребенка в семью

______________________________________________________________________

(указывается наличие

______________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

______________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании , о профессиональной

______________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов  в опекуны

или попечители и т.д.

В    соответствии   с Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" Я, __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________________________________________________________,

даю согласие  на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Подпись_________________________ дата________________________