Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 24 сентября 2015 г. N 2529-па

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсационных выплат жителям
городского округа "Город Южно-Сахалинск"
на оплату работ по устройству
и технологическому присоединению
внутриквартирного газового оборудования
к газораспределительной сети,
утвержденного постановлением
администрации города Южно-Сахалинска
от 29 сентября 2011 г. N 1783

В Департамент городского хозяйства

администрации города Южно-Сахалинска

от_____________________________________

проживающего по адресу: ________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

тел. (по желанию заявителя)

________________________________________

Заявление

Прошу предоставить компенсационную выплату на оплату работ по устройству и технологическому присоединению внутриквартирного газового оборудования к газораспределительной сети.

Выплату прошу перечислить на счет __________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Обязуюсь обеспечить доступ специалистов администрации города в занимаемое мною жилое помещение для проверки факта установки и подключения бытового газового оборудования к газораспределительной сети.

К заявлению прилагаю:

1. Паспорт (копия)

2. Договор с подрядной организацией (копия)

3. Смета на выполнение работ (копия)

4. Документы, подтверждающие оплату (копия)

5. Документы, подтверждающие выполнение работ (копия)

6. .

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку и использование в установленном порядке Департаментом городского хозяйства города Южно-Сахалинска моих персональных данных.

"__"____________201__год _________________________

(подпись заявителя)

Номер регистрации в КИМУ _______________________

дата приема заявления "____"___________20____г.

Дата получения результата услуги "____"___________20____г.

Копия заявления получена ________________(подпись заявителя)

Начальник Департамента городского хозяйства администрации города Южно-Сахалинска

И.М. Федоров