Приложение N 1. Форма письменного заявления о предоставлении муниципальной услуги (от физического лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия местного (муниципального)
значения, находящихся на территории
муниципального образования
"Холмский городской округ" и включенных
в Единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации", утвержденного
постановлением администрации
муниципального образования
"Холмский городской округ"
от 4 августа 2015 г. N 707

Форма письменного заявления о предоставлении муниципальной услуги
(от физического лица)

Начальнику Управления культуры

администрации муниципального образования

"Холмский городской округ"

_________________________________

От ______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_________________________________

_________________________________

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________

индекс, республика, город, улица

_________________________________

номер дома, квартира, телефон)

Заявление

Прошу предоставить информацию ________________________________________

______________________________________________________________________

(указать характер запрашиваемой информации)

Информация необходима для ____________________________________________

______________________________________________________________________

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в заявлении адресу;

- выслать по адресу: _________________________________________________;

указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

- передать электронной почтой e-mail: _______________ @ ______________;

- получу лично в руки.

___________________________

        (подпись)

"___" ____________ 20___ г.