Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление лесного контроля
на территории муниципального образования
"Холмский городской округ"

В _______________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ______________________________________

(наименование органа

государственного контроля (надзора),

муниципального контроля

с указанием юридического адреса)

(Типовая форма)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом
муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой
выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

2. Основание проведения проверки: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" _____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" _____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.

Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________________ _____________ _____________________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ___________________________________.