Приложение N 3. Форма запроса о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Приложение N 3
к административному регламенту,
утвержденному постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 2 октября 2015 г. N 1639

Форма запроса
о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения
опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Администрация Корсаковского городского округа

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:_______

_____________________________________________

(место регистрации)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:__________________

_____________________________________________

(место фактического проживания)

____________________________________________,

телефон:____________________________________,

(номер мобильного, домашнего или рабочего телефона)

E-mail:_____________________________________,

(адрес электронной почты (при наличии)

паспорт серии____________ номер______________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

_____________________________________________

_____________________________________________

(дата выдачи)

Заявление

Прошу выдать разрешение на совершение сделки с имуществом, не являющимся

недвижимым, принадлежащим моему(моей) подопечному(ной):

_____________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества совершеннолетнего подопечного, дата рождения)

на праве _____________________________________________________________.

(реквизиты документов, подтверждающих право собственности)

Вид сделки: __________________________________________________________.

Имущество отчуждаю в связи с__________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(причина передачи в залог, отчуждения имущества)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для предоставления настоящей государственной услуги, в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.

"____" _________________ 20___ года __________________________________

                                        (личная подпись заявителя)

Документы принял(а) _____________________ специалист отдела опеки и попечительства

                          (Ф.И.О.)        департамента социального развития

                                          администрации Корсаковского городского

                                          округа