Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 2 октября 2015 г. N 1639

Форма запроса
о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения
опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Администрация Корсаковского городского округа

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:____________

_____________________________________________

(место регистрации)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:___________________

_____________________________________________

(место фактического проживания)

____________________________________________,

телефон:____________________________________,

(номер мобильного, домашнего или рабочего телефона)

паспорт серии_______________ номер___________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

_____________________________________________

_____________________________________________

(дата выдачи)

Заявление

Прошу   выдать  мне  разрешение  (согласие)  на совершение   сделки по

распоряжению денежными средствами,принадлежащими _____________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения подопечного)

находящимися на счете N  /--------------\  /--------\  /--\  /-----------\  /--------------------\

                         |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                         \--------------/  \--------/  \--/  \-----------/  \--------------------/

открытый в ___________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

в размере ____________________________________________________________.

(цифрами и прописью)

Денежные средства необходимы для:_____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Обязуюсь______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для предоставления настоящей государственной услуги, в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.

"____" _________________ 20___ года ________________________________

                                       (личная подпись заявителя)

Документы  принял(а) _____________________ специалист  отдела  опеки и

                           (Ф.И.О.)        попечительства департамента

                                           социального развития

                                           администрации Корсаковского

                                           городского округа