Приложение N 2. Форма запроса о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Приложение N 2

к административному регламенту,

утвержденному постановлением мэра

Корсаковского городского округа

от 02.10.2015 N 1639

Форма запроса
о предоставлении государственной услуги "Выдача разрешения
опекуну на совершение сделок с имуществом подопечного"

Администрация Корсаковского городского округа

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

____________________________________________,

зарегистрированного(ой) по адресу:_______

_____________________________________________

(место регистрации)

____________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:___________

_____________________________________________

(место фактического проживания)

____________________________________________,

телефон:____________________________________,

(номер мобильного, домашнего или рабочего телефона)

E-mail:_____________________________________,

(адрес электронной почты (при наличии)

паспорт серии_____________ номер_____________

выдан _______________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

_____________________________________________

_____________________________________________

(дата выдачи)

Заявление

Прошу выдать мне разрешение на:      /---\  дарение       /---\  обмен

                                     |   |                |   |

                                     \---/                \---/

 /---\ передачу в залог   /---\ продажу  /---\  передачу в муниципальную

 |   |                    |   |          |   |  собственность

 \---/                    \---/          \---/

недвижимое имущество:________________________________________________,

(вид имущества)

расположенного(ой) по адресу:_________________________________________

______________________________________________________________________.

Характеристика имущества: ____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(количество комнат, тип благоустройства, общая и жилая площадь)

принадлежащего(ей):___________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии) полностью всех собственников (сособственников), с указанием даты рождения)

на праве (договора о передаче жилого помещения в собственность граждан,

свидетельства о государственной регистрации права собственности и т.д.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(полные реквизиты документов, подтверждающих право собственности)

Имущество отчуждаю в связи с__________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

(причина передачи в залог, отчуждения имущества)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе и в представленных документах, в пределах, необходимых для предоставления настоящей государственной услуги, в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями, находящимися по адресу: 694020, г. Корсаков, ул. Советская, 41. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.

"____" _________________ 20___ года __________________________________

                                        (личная подпись заявителя)

Документы принял(а) _____________________ специалист отдела опеки и попечительства

                          (Ф.И.О.)        департамента социального развития

                                          администрации Корсаковского городского

                                          округа