Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении государственной услуги "Предоставление благоустроенного жилого помещения по договору специализированного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановление мэра
Корсаковского городского округа
от 5 октября 2015 г. N 1642

Форма запроса
о предоставлении государственной услуги "Предоставление благоустроенного
жилого помещения по договору специализированного жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Администрация Корсаковского городского округа

_____________________________________________

_____________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

_____________________________________________

_____________________________________________

домашний адрес

_____________________________________________

реквизиты, адрес электронной почты,

телефон (при наличии)

Запрос
о предоставлении государственной услуги "Предоставление благоустроенного
жилого помещения по договору специализированного жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Прошу предоставить мне ______________________________________________

специализированное жилое помещение по договору найма жилого помещения

для детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,по адресу:

_____________________________________________________________________.

Жилое помещение мной было осмотрено __________ . Санитарно-техническое

состояние  (ремонт),  и  оборудование  квартиры  (наличие эл. Титана,

электроплиты), меня устраивает. Претензий не имею. Отношусь   к   лицу

_____________________________________________________________________.

Информацию прошу направить ___________________________________________

(указывается способ получения информации: на бумажном носителе

либо в электронной форме)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.*

________________________________

личная подпись заявителя*

"____" _______________________г.

дата подачи запроса

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом (согласия).