Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении государственной услуги "Выдача заключения о возможности временной передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в семью совершеннолетних граждан, постоянно проживающих на территории Сахалинской области"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 2 октября 2015 г. N 1640

Форма запроса
о предоставлении государственной услуги "Выдача заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью совершеннолетних граждан,
постоянно проживающих на территории Сахалинской области"

В орган опеки и попечительства

___________________________________

___________________________________

от___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

___________________________________

(адрес места регистрации и места

проживания, телефон)

___________________________________

___________________________________

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я,____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство_______________Документ, удостоверяющий личность:__________

______________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)__________________________________________

______________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания)___________________________________________

______________________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

____________________________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ __________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее__________________________

(указывается наличие у гражданина

______________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов

______________________________________________________________________

об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

______________________________________________________________________

или попечители и т.д.)

Я,____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

	копия документа, удостоверяющего личность
		справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
	выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи
		справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.