Приложение к договору. Анкета получателя поддержки

Приложение к договору

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого и среднего
предпринимательства - получателе поддержки

________________________________________________ ________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства) (дата оказания поддержки)

__________________________________ ______________________________________

  (ИНН получателя поддержки)                  (отчетный год)

______________________________________________ __________________________

(система налогообложения получателя поддержки)  (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

___________________________________________________ _____________________

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)  (основной вид

                                                             деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и
среднего предпринимательства - получателя поддержки

N пп.	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января года	на 01 января года	на 01 января года	на 01 января года
			(год, предшествующий оказанию поддержки)	(год оказания поддержки)	(первый год после оказания поддержки)	(второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	рублей.
2.	Объем полученной субсидии,	рублей
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	ед.
4.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	рублей.
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	рублей
6.	Объем налоговых отчислений на 1 руб. бюджетной поддержки, рублей. (гр.5/ гр.2)	рублей
7.	Инвестиции в основной капитал, всего:	рублей
8	Привлеченные заемные (кредитные) средства	рублей
8.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	рублей.

___________ ___________ _____________________

(должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

м.п.