Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 1 декабря 2015 г. N 480

Форма утверждена
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 4 сентября 2014 г. N 425

Акт,
подтверждающий проживание в жилом помещении граждан Российской
Федерации на территории Сахалинской области граждан Украины, имеющих
статус беженца или получивших временное убежище в Российской Федерации

Акт о проживании

г. __________________________________      "___"______________ 20__ г.

Комиссия в составе ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

произвела обследование квартиры  N  _____  дома  N _______  по   улице

_____________________________________________________________________.

В  результате  обследования  установлено,  что  в квартире N ____ дома

N ______ по улице __________________________ зарегистрированы по месту

жительства: __________________________________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

по указанному адресу фактически проживают (проживали):

1) в период с _____________ года по ______________ ___________________

______________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

2) в период с _____________ года по ______________ ___________________

______________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

3) в период с _____________ года по ______________ ___________________

______________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

4) в период с _____________ года по ______________ ___________________

______________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Заключение комиссии: _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(в заключении указывается о подтверждении либо  неподтверждении  факта

проживания заявителя и членов его семьи с указанием периода  и  адреса

проживания)

Подписи членов комиссии: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________