Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков бесплатно в собственность членам садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденного постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 16 ноября 2015 г. N 1846

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельных участков бесплатно в собственность членам садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений"

Администрация Корсаковского городского

округа

_________________________________________

_________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество

заявителя, фамилия, имя и (при наличии)

отчество представителя заявителя

и реквизиты документа, подтверждающего

его полномочия

_________________________________________

_________________________________________

Место жительства (место нахождения)

_________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,

номер телефона

_________________________________________

наименование документа, удостоверяющего

личность

серия ____________ N ____________________

_________________________________________

наименование органа, выдавшего документ

"_____" ____________________ _________ г.

дата выдачи документа

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков бесплатно в собственность членам

садоводческих, огороднических и дачных некоммерческих объединений"

Цель использования земельного участка ________________________________

Основания для предоставления земельного участка ______________________

(решение об отводе земельного участка

______________________________________________________________________

садоводческому, огородническому или дачному некоммерческому товариществу, кадастровый номер земельного

______________________________________________________________________

участка)

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.

_____________________________

личная подпись заявителя <*>

___ _____________ ______ г.

дата подачи запроса

--------------------------------

<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).