Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденного постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 6 ноября 2015 г. N 1810

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

"Предварительное согласование предоставления земельного участка"

Администрация Корсаковского городского округа

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Предварительное согласование предоставления земельного участка"

____________________________________________________________________ ________________

Фамилия, имя и при наличии отчество (наименование организации) заявителя

____________________________________________________________________ ________________

Место жительства заявителя или место нахождения заявителя (ИНН, ОГРН)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, телефон для связи с

заявителем _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина)

____________________________________________________________________ ________________

Цель использования земельного участка:

____________________________________________________________________ ________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

____________________________________________________________________ ________________

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости

____________________________________________________________________ ________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование

земельного участка предусмотрено указанным проектом

____________________________________________________________________ ________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

____________________________________________________________________ ________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд _________________________________________________________________________ ________________

Я в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.*

________________________________

личная подпись заявителя*

"____" _____________ __________

дата подачи запроса

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).