Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, на котором расположены здание, сооружение"

Приложение N 1
к административному регламенту,
утвержденного постановлением мэра
Корсаковского городского округа
от 16 ноября 2015 г. N 1848

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка, на котором расположены здание, сооружение"

Администрация Корсаковского городского

округа

_________________________________________

_________________________________________

фамилия, имя и (при наличии) отчество

(наименование, организационно-правовая

форма и сведения о государственной

регистрации в ЕГРЮЛ) заявителя, фамилия,

имя и (при наличии) отчество

представителя заявителя и реквизиты

документа, подтверждающего его полномочия

_________________________________________

_________________________________________

Место жительства (место нахождения)

_________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты,

номер телефона

_________________________________________

наименование документа,

удостоверяющего личность

серия ____________ N ____________________

_________________________________________

наименование органа, выдавшего документ

"_____" ____________________ _________ г.

дата выдачи документа

ИНН _____________________________________

ОГРН ____________________________________

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка, на котором расположены здание, сооружение"

Основания предоставления земельного участка, на котором расположены здание, сооружение, предусмотренные подпунктом 6 пункта 2 статьи 39.3, подпунктом 2 статьи 39.5, подпунктом 9 пункта 2 статьи 39.6, подпунктом 4 пункта 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка _________________________________________________________________________ __________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок _________________________________________________________________________ __________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд _________________________________________________________________________ _________

Цель использования земельного участка ___________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом _________________________________________________________________________ _________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _________________________________________________________________________ _________

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде <*>.

_____________________________

личная подпись заявителя <*>

___ _____________ ______ г.

   дата подачи запроса

--------------------------------

<*> В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).