Приложение. Анкета получателя субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по инвестиционным кредитам

Приложение к типовому соглашению
о предоставлении субсидий

Анкета
получателя субсидии на возмещение части затрат на уплату
процентов по инвестиционным кредитам за 20____ год

1. Общая информация об организации

______________________________________________________________________

(полное наименование организации)

______________________________________________________________________

(ИНН получателя поддержки)

______________________________________________________________________

(вид оказываемой поддержки)

______________________________________________________________________

(система налогообложения организации)

2. Основные финансово-экономические показатели организации
получателя субсидии

Таблица N 1

N п/ п	Наименование показателя	Ед. измерен ия	На 01.01... (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01.01... (год оказания поддержки)	На 01.01... (первый год после оказания поддержки)	На 01.01... (второй год оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего: - привлеченные заемные средства (кредитные) - привлечено в рамках программ государственных, муниципальных	тыс. руб.

3. Дополнительные финансово-экономические показатели организации
получателя субсидии

Таблица N 2

N п/п	Наименование показателя	Ед. измерения	На 01.01... (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01.01... (год оказания поддержки)	На 01.01... (первый год после оказания поддержки)	На 01.01... (второй год оказания поддержки)
Заполняется организациями, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
2.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется организациями, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
3.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: в том числе: - на изобретение - на полезные модели - на промышленные образцы	тыс. руб.

Руководитель организации ______________/______________________

                            (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.