Приложение N 2. Заявление о заключении социального контракта и назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущей семье и малоимущим
одиноко проживающим гражданам",
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 10 февраля 2015 г. N 16-н

____________________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о заключении социального контракта
и назначении ежемесячной денежной выплаты

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                            дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________

   (гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка),

                лицо без гражданства - указать нужное)

5. Адрес места жительства __________________________________________

                              (почтовый адрес места жительства,

                             пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о членах семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении	Дата рождения	СНИЛС	Гражданство

Прошу заключить (продлить) со мной социальный контракт.

Все  неработающие   совершеннолетние  члены   семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1 . _________________________ ___________________________ (подпись).

2 . _________________________ ___________________________ (подпись).

3 . _________________________ ___________________________ (подпись).

4 . _________________________ ___________________________ (подпись).

Прошу назначить мне (моей семье)  государственную  социальную помощь

на  основании  социального  контракта  в  виде  ежемесячной денежной

выплаты.

Сообщаю   сведения   о   составе   семьи,   доходах   и   имуществе,

принадлежащему мне (моей семье) на праве собственности:

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

В таблице следует  указать  данные по  всем  членам  семьи,  включая

несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	Общий
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ежемесячная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства сдачи жилья, в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, ЕДК, стипендии и т. д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	.....

Прошу исключить из общей суммы  дохода моей семьи,  выплаченные мною

алименты в сумме _____________________________________________ руб.,

удержанные по исполнительному листу N _______ от ___________________

в пользу ___________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Сведения  об  имуществе,  принадлежащем  мне и членам  моей семьи на

праве собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	ФИО члена семьи, являющегося собственником имущества

Выплаты  на  содействие   самозанятости  и  стимулирование  создания

безработными гражданами, открывшими собственное дело, дополнительных

рабочих  мест  для  трудоустройства  безработных  граждан в  течение

последних  пяти лет,  предшествующих  дате подачи  заявления, мною и

членами    моей     семьи    (указать    получались/не   получались)

____________________________________________________________________

Направления   предполагаемой   деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь  сообщить о наступлении  обстоятельств, влияющих на выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

Все совершеннолетние члены семьи  согласны на заключение социального

контракта:

1 . _________________________ ____________________________ (подпись)

2 . _________________________ ____________________________ (подпись)

3 . _________________________ ____________________________ (подпись)

4 . _________________________ ____________________________ (подпись)

5 . _________________________ ____________________________ (подпись)

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю ___________.

                                                         (подпись)

Против  проверки  предоставленных  мной  сведений и посещения  семьи

представителями  государственного  казенного  учреждения  социальной

защиты не возражаю.

Согласен (на) на обработку предоставленных мною персональных данных,

содержащихся в настоящем  заявлении,  необходимых  для  назначения и

выплаты государственной  социальной  помощи на основании социального

контракта,  в  том  числе  на  сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),    использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных   данных  с  целью   предоставления   мне

ежемесячной   денежной   выплаты   в   соответствии   с  действующим

законодательством.

Согласие на  обработку и передачу  персональных  данных  действует в

течение всего периода получения ежемесячной денежной выплаты либо до

моего письменного отзыва данного согласия.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1 . _________________________ ____________________________ (подпись)

2 . _________________________ ____________________________ (подпись)

3 . _________________________ ____________________________ (подпись)

4 . _________________________ ____________________________ (подпись)

и т. д.

Предупрежден(а)  об    ответственности   за   сокрытие   доходов   и

представление документов с заведомо  неверными сведениями, влияющими

на право заключения социального контракта.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

6. _________________________________________________________________

________________ ____________________________

     (дата)          (подпись заявителя)

Данные,   указанные  в  заявлении,    соответствуют   представленным

документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы __________________________________________________.

                        (регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ ____________________________

  (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

________________________________ ___________________________________

     (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

______________________________________

      (фамилия, имя, отчество)