Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным согласованием места размещения объекта

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Распоряжение земельными участками,
государственная собственность
на которые не разграничена в муниципальном
образовании городской округ "Город Южно-Сахалинск",
в отношении которых до дня вступления
в силу Федерального закона от 23.06.2014 N 171-ФЗ
"О внесении изменений в Земельный кодекс
Российской Федерации и отдельные законодательные
акты Российской Федерации" принято решение
о предварительном согласовании места размещения объекта"

                                              Министру имущественных

                                               и земельных отношений

                                                 Сахалинской области

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства с предварительным
согласованием места размещения объекта

От _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица,

            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

              Ф.И.О. физического лица полностью)

действующего на основании:

____________________________________________________________________

           (устава, положения - для юридического лица,

                документа - для физического лица)

Зарегистрированного ________________________________________________

____________________________________________________________________

        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

               или индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя: _____________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты документа, ИНН, ОГРН)

выдан "__" ___________________ г. __________________________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

Адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего  исполнительного

органа  (в случае отсутствия - иного органа или лица,  имеющих право

действовать от имени юридического лица без доверенности), регистрация

по месту  жительства  индивидуального  предпринимателя  (физического

лица): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный  телефон:

____________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________,

                 (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________ паспорт серии _________ N____________

код подразделения ______________________, __________________________

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. ______________________________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

  (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

___________________________________________________________________,

контактный  телефон ______________________,  действующего  от  имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя, физического лица):

   без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени   юридического   лица  без  доверенности  в  силу  закона  или

учредительных документов);

   на основании  доверенности,   выданной   уполномоченным   органом

юридического лица (для представителя юридического лица);

   на основании доверенности, удостоверенной _______________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ г______ ., N в реестре __________________________

   по иным основаниям ______________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты документа)

                                       (оборотная сторона заявления)

Прошу предоставить земельный участок для строительства _____________

___________________________________________________________________:

              (наименование объекта строительства)

1. Кадастровый номер земельного участка ____________________________

____________________________________________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

______ кв. м.

3. Местоположение земельного участка в  соответствии  с  кадастровым

паспортом __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Испрашиваемое право на земельный участок ________________________

____________________________________________________________________

          (аренда, постоянное (бессрочное) пользование,

                   безвозмездное пользование)

5. Реквизиты решения исполнительного органа  государственной  власти

об утверждении акта о выборе  земельного участка  и  предварительного

согласования места размещения объекта ______________________________

____________________________________________________________________

6. Предполагаемый срок строительства _______________________________

____________________________________________________________________

Даю   согласие  министерству  имущественных  и  земельных  отношений

Сахалинской   области  (далее  -  Министерство)  на  обработку  моих

персональных данных, в том числе  на  передачу  третьим  лицам  моих

персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование

(фирменное наименование) юридического лица, фамилия,  имя,  отчество

руководителя и работников этого юридического лица, а также  сведения

баз данных систем расчета арендной платы, мой адрес и другие данные,

позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),   использования,   уничтожения,  в  целях

реализации моих прав и контроля за исполнением моих  обязанностей, в

том числе для  осуществления  третьими  лицами  администрирования  и

контроля платежей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по

заявлениям третьих лиц, в  том  числе  по   заявлениям,  поданным  в

порядке, установленном  Федеральным  законом  от 02.05.2006  N 59-ФЗ

"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- кадастровый паспорт земельного участка в 3-х экземплярах*;

- выписка из Единого государственного реестра  юридических  лиц  или

индивидуальных предпринимателей, выданная не ранее чем за 1 месяц до

обращения в Министерство*;

Одновременно с подачей  заявления  заявитель  предъявляет  документ,

удостоверяющий   личность,  и,  в  случае  если  заявление  подается

представителем  заявителя,  -  документ,  подтверждающий  полномочия

действовать от имени физического или юридического  лица  (надлежащим

образом оформленная доверенность).

Заявитель: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О., подпись, должность представителя юридического лица;

   Ф.И.О. , подпись индивидуального предпринимателя, физического

                  лица или их представителей)

"__" ______________ 20___ г.

М.П.

Заявление принял: __________________________________________________

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись специалиста Министерства, принявшего

                       заявление, дата приема)

* документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе