Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущей семье и малоимущим
одиноко проживающим гражданам",
утвержденному приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 10 февраля 2015 г. N 16-н

                             В государственное казенное учреждение

                             "Центр социальной поддержки

                             Сахалинской области"

                             от гр. ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             Паспорт: серия ______ номер ___________

                             Выдан: дата __________ кем ____________

                             _______________________________________

                             гражданство ___________________________

                             Постоянно  проживающего(ей)  по адресу:

                             _______________________________________

                             Временно  проживающего(ей)  по  адресу:

                             _______________________________________

                             с _______ 20___г. ___ по _______20___г.

                             телефон _______________________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основании социального контракта в виде ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить мне (моей семье)  государственную  социальную помощь

на основании  социального  контракта  в  виде  ежемесячной  денежной

выплаты.

Сведения о Заявителе и членах семьи:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

Направления   предполагаемой   деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении  обстоятельств,  влияющих на выплату

государственной  социальной  помощи, в течение двух недель со дня их

наступления.

Члены семьи:

1 . _________________________ ____________________________ (подпись)

2 . _________________________ ____________________________ (подпись)

3 . _________________________ ____________________________ (подпись)

4 . _________________________ ____________________________ (подпись)

5 . _________________________ ____________________________ (подпись)

Достоверность    предоставленных     мною    сведений    подтверждаю

___________________________ (подпись)

Дата ______________ Подпись заявителя ______________________________

Расписка-уведомление

Заявление гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста