Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление компенсации
стоимости проезда к месту обучения в специальной
(коррекционной) общеобразовательной организации III

- IV вида и обратно (для детей-инвалидов с нарушением
зрения, а также, лиц их сопровождающих)", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 17 июня 2015 г. N 83-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

________________________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу:

________________________________________________

дата рождения___________________________________

паспорт серия _________________N________________

выдан (когда и кем)_____________________________

дом./ раб. телефон______________________________

Заявление N ___

Прошу назначить социальную поддержку в виде компенсации стоимости проезда к месту обучения в специальной (коррекционной) общеобразовательной организации III - IV вида и обратно путем перечисления авансовых перечислений

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка)

Прошу перечислять на лицевой счет N____________________________________

в банке (указать банк) ___________________филиал N_____________________

реквизиты банка________________________________________________________

Обязуюсь  в тридцатидневный срок со дня возвращения из места обучения в

специальной  (коррекционной)  общеобразовательной организации  III - IV

вида  предоставить  в ГКУ  ЦСПСО  документы,  подтверждающие фактически

понесенные расходы

Опись документов, прилагаемых к документу

N п/п	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
4.	Справка о стоимости проезда

Дата и время принятия заявления: ____ ч. ____ мин. "____ " 20____  года

К   настоящему    заявлению   прилагаю  документы в количестве ___ шт.,

согласно прилагаемой описи.

Подпись заявителя дата "___ " 20___ г.

Документы  для  назначения государственной услуги  в количестве ___ шт.

принял "____"_______________20___г.

_______________________________________________________________________

             (подпись)                     (ФИО специалиста)

Наличие документов согласно описи проверил_____________________________

                                           (подпись)  (ФИО специалиста)

_______________________________________________________________________

линия отреза

Расписка о принятии документов

Заявление гр.__________________________________________________________

(ФИО)

и     приложенные     к      нему     документы   в   количестве ___шт.

приняты "____" __________________20____года в час. мин.

_______________________________________________________________________

(должность специалиста,                         (Ф.И.О. (подпись)

принявшего заявление)                     принявшего заявление)