Приложение N 7. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Южно-Сахалинска от 21 августа 2015 г. N 2248-па настоящий Порядок дополнен приложением N 7

Приложение N 7
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                                Начальнику отдела социальных выплат

                                администрации города Южно-Сахалинска

                                от _________________________________

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

Заявление

Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического звена учреждений здравоохранения, расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N __________________

____________________________________________________________________ ______

в филиал__________________________________________________________________

(указать реквизиты банка)

Обязуюсь сообщать в отдел социальных выплат о прекращении трудового договора, переводе с должности (должностей) врача амбулаторно-поликлинического звена на иную должность, занятии менее одной ставки должности (должностей) врача, выезде на постоянное место жительства за пределы городского округа "Город Южно-Сахалинск" в трехдневный срок с момента наступления указанных обстоятельств.

"__" __________ 201_ год _________________ _________________________

                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"__" __________ 201_ года                    _______________________

                                               (подпись специалиста)