Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 5
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами",
утвержденного приказом государственной
жилищной инспекции Сахалинской области
от 10 марта 2015 г. N 14-п

___________________________________

наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат   лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности     по      управлению       многоквартирными     домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с____________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное   и  (в случае, есл  имеется)  сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата__________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной          государственный      регистрационный          номер

юридического лица (ОГРН)_____________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений  о

юридическом   лице   в  Единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на  учет в налоговом  органе

_____________________________________________________________________

(код причины  и  дата  постановки на  учет лицензиата   в   налоговом

органе,       реквизиты      свидетельства     о    постановке     на

налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату