Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации
за самостоятельно приобретенные
энтеральные смеси", утвержденному
приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 4 февраля 2016 г. N 9-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от_________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу: ___
дата рождения__________________________
паспорт серия ____________N____________
выдан (когда и кем)____________________
дом./ раб. телефон_____________________
Заявление
N _____
Прошу предоставить ежемесячную компенсацию за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси:
____________________________________________________________________ ________________
Компенсацию прошу перечислять на лицевой счет N _______ в банке (указать банк) _________
____________________________________________________________________ ________________
филиал N _________________________________________________________________________ __
реквизиты банка _____________________________________________________________________
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации или на исчисление ее размеров.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп |
Наименование документа |
Количество (шт.) |
1 |
Копия паспорта |
|
2 |
Копия свидетельства о рождении |
|
3 |
Документ, подтверждающий совместное проживание |
|
4 |
Заключение о наличии медицинских показаний |
|
5 |
Справка об инвалидности МСЭ |
|
6 |
Инструкция, описание энтеральной смеси |
|
7 |
Квитанции, кассовые чеки |
|
8 |
Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) |
|
9 |
|
|
10 |
|
|
11 |
|
|
Даю согласие на обработку своих персональных данных.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _____ шт.
Подпись заявителя _________________ "___" _________________ 20___ г.
специалиста дата __________________ "___" ________________ 20___ г.
Наличие документов согласно описи проверил дата
"___ " 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.