Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации
за самостоятельно приобретенные
энтеральные смеси", утвержденному
приказом министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 4 февраля 2016 г. N 9-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки

Сахалинской области"

от_________________________________

(ФИО заявителя)

зарегистрированного(-ой) по адресу: ___

дата рождения__________________________

паспорт серия ____________N____________

выдан (когда и кем)____________________

дом./ раб. телефон_____________________

Заявление
N _____

Прошу предоставить ежемесячную компенсацию за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси:

____________________________________________________________________ ________________

Компенсацию прошу перечислять на лицевой счет N _______ в банке (указать банк) _________

____________________________________________________________________ ________________

филиал N _________________________________________________________________________ __

реквизиты банка _____________________________________________________________________

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации или на исчисление ее размеров.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта
2	Копия свидетельства о рождении
3	Документ, подтверждающий совместное проживание
4	Заключение о наличии медицинских показаний
5	Справка об инвалидности МСЭ
6	Инструкция, описание энтеральной смеси
7	Квитанции, кассовые чеки
8	Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты)
9
10
11

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _____ шт.

Подпись заявителя _________________ "___" _________________ 20___ г.

специалиста дата __________________ "___"  ________________ 20___ г.

Наличие документов согласно описи проверил дата

"___ " 20___ г.