Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению субсидии на возмещение недополученных доходов, в связи с предоставлением дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, в виде предоставления права на льготный проезд

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО "Южно-Курильский городской округ"
"Об утверждении порядка предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением государственных (муниципальных)
учреждений и индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим перевозки пассажиров и багажа
автомобильным транспортом по маршрутам
регулярных перевозок на территории
МО "Южно-курильский городской округ", в
целях возмещения недополученных доходов в связи с
предоставлением дополнительных мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан, в виде
предоставления права на льготный проезд
от 08.06.2021 г. N 615

Заявка
на участие в конкурсном отборе
по предоставлению субсидии на возмещение недополученных доходов, в связи с предоставлением дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, в виде предоставления права на льготный проезд

от ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

Общие сведения о получателе субсидии:

ИНН _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________

Р/счет __________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК _______________________ Кор/счет ____________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес (заполняется в случае отличия от юридического адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рабочий телефон _________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Мобильный телефон _______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Подтверждаю, что по состоянию на дату подачи заявки с порядком предоставления субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом по маршрутам регулярных перевозок на территории МО "Южно-Курильский городской округ", в целях возмещения недополученных доходов в связи с предоставлением дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, в виде предоставления права на льготный проезд (далее - порядок), ознакомлен.

Достоверность представленных в прилагаемых документах сведений подтверждаю.

Настоящим даю согласие администрации МО "Южно-Курильский городской округ":

- на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в порядке;

- на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

К настоящей заявке прилагаю документы в количестве ______ листов, в том числе:

N п.п.	Наименование	Количество листов

Контактное лицо, отвечающее за подготовку документов (Ф.И.О., телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель получателя субсидии

(уполномоченное лицо)

_________________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

     МП