Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.09.2022 N 278-н

"Приложение N 5
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 31.07.2012 N 103-н

                                 Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (подуслуга "Назначение субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг для впервые обратившихся")

1. Представитель заявителя  (в случае,  если  представляет  интересы

заявителя):

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

1.1. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. номер телефона (контактный) ___________________________________

1.3. электронная почта _____________________________________________

1.4. дата рождения и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.5. сведения о  документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.6. сведения о документе, подтверждающем  полномочия  представителя

заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. <*> Заявитель ___________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

2.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета ___________

2.2. принадлежность к гражданству __________________________________

2.3. дата рождения и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.4. адрес  регистрации   по   месту  жительства  (почтовый  индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в документе, удостоверяющем

    личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

     жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ)

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. Изменялись ли персональные данные заявителя ___________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

        заполняются сведения об изменении персональных

                      данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2.8. номер телефона (контактный) ___________________________________

     3. <*>  Прошу  предоставить субсидию на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг мне  и  членам  моей  семьи,  в настоящее время

зарегистрированных по месту  жительства в жилом помещении по  адресу

(почтовый  индекс,   наименование  региона,  района,  города,  иного

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     3.1. являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	(1) - Пользователем жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде
	(2) - Нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде
	(3) - Членом жилищного или жилищно-строительного кооператива
	(4) - Собственником жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)
	(5) - Членом семьи нанимателей жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членов жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственников жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома) в случае, если они проходят военную службу по призыву в Вооруженных силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо осуждены к лишению свободы, либо признаны безвестно отсутствующими, либо умерли или объявлены умершими, либо находятся на принудительном лечении по решению суда, при условии, что они продолжают постоянно проживать в ранее занимаемых совместно с этими гражданами жилых помещениях.

     3.2. являюсь заявителем, проходящим военную службу по контракту

____________________________________________________________________

("да" или "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" к заявлению

о предоставлении субсидии копию договора найма (поднайма)  в частном

жилищном фонде и справку из воинской части об отсутствии возможности

предоставления служебного жилого помещения)

     3.3. в случае заполнения подпункта (5)  пункта  3.1  настоящего

заявления указать членов семьи выбывших, но постоянного  проживающие

в соответствующем жилом  помещении  совместно  с  заявителем  до  их

выбытия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать  ФИО,  дату  рождения,  гражданство,  причину   выбытия: а)

проходящие военную службу по призыву в Вооруженных Силах  Российской

Федерации,   других  войсках,  воинских   формированиях  и  органах,

созданных в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,

б)   осужденные  к   лишению   свободы,   в)   признанные  безвестно

отсутствующими, г) умершие или объявленные умершими,  с) находящиеся

на принудительном лечении по решению суда).

     При заполнении данного пункта заявитель представляет документы,

подтверждающие   причину   выбытия  этих  граждан,   а   также  факт

постоянного проживания в соответствующем жилом помещении совместно с

указанными гражданами до их выбытия.

     4. <*> Сведения о жилом помещении:

	Место для заполнения	Условие предоставления сведений
Сведения о жилом помещении	Кадастровый номер жилого помещения	Под условием (в случае, если обращается пользователь или собственник жилого помещения)
	Условный номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением	Наименование документа	Под условием (в случае, если обращается член кооператива или наниматель жилого помещения)
	Номер
	Дата выдачи

     5. <*> Сведения о составе семьи:

     (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	- Заявитель проживает один
	- Заявитель проживает совместно с членами семьи

Заполняется при наличии условия предоставления сведений, указанных в столбце 3:

	Место для заполнения	Условие предоставления сведений
1	2	3
Сведения о супруге	Фамилия	Под условием (в случае, если проживает совместно с членами семьи)
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Гражданство
Сведения об актовой записи о заключении брака	Номер	Под условием (в случае, если является супругом (супругой)
	Дата выдачи
	Кем составлена
Сведения о несовершеннолетних детях	Фамилия	Под условием (в случае, если является ребенок несовершеннолетний)
	Имя
	Отчество
	Гражданство
Сведения об актовой записи о рождении детей	Номер	Под условием (в случае, если является ребенок несовершеннолетний)
	Дата выдачи
	Кем составлена
Сведения о совершеннолетних детях	Фамилия	Под условием (в случае, если является ребенок совершеннолетний)
	Имя
	Отчество
	Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность	Наименование документа	Под условием (в случае, если является ребенок совершеннолетний)
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем составлена
Сведения о матери (отце)	Фамилия	Под условием (в случае, если есть мать (отец)
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	СНИЛС
	Гражданство
Сведения об иных родственниках	Фамилия	Под условием (в случае, если есть иные родственники)
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	СНИЛС
	Степень родства
	Гражданство

6. Сведения правообладателя жилого помещения (заполняется, если обращается член семьи правообладателя)

Реквизиты свидетельства о смерти	Номер	Под условием (в случае смерти правообладателя жилого помещения, если обращается член семьи правообладателя)
	Дата выдачи
	Кем выдан
Сведения о жилом помещении правообладателя	Кадастровый номер жилого помещения	Под условием (в случае, если правообладатель собственник жилого помещения)
	Условный номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением	Наименование документа	Под условием (в случае, если обращается член кооператива или наниматель жилого помещения)
	Номер
	Дата выдачи
Данные документа, удостоверяющего личность правообладателя жилого помещения	Наименование документа	Под условием (в случае, если обращается член семьи выбывшего правообладателя)
	Серия
	Номер
	Дата
	Место выдачи
Сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг	Наименование документа	Под условием
	Номер
	Дата выдачи
	Место выдачи

7. ^<*> Сведения о доходах заявителя и всех членов семьи, указанные в составе семьи:

N	ФИО	***Статус относительно заявителя	****Доход в руб. - вид дохода
		Заявитель

8. ^<*> Наличие льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения у заявителя и всех членов семьи, указанные в составе семьи:

N	ФИО	***Статус относительно заявителя	Наименование льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения	Учреждение (организация), предоставляющее льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения
		Заявитель

9. ^<*> Способ выплаты:

Прошу перечислять субсидию (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

Через кредитную организацию

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи Номер почтового отделения связи: ______________________________________

10. ^<*> Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: ____________________________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: ____________________________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в "Личный кабинет" заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

11. ^<*> Обязательство

     Я, ФИО ________________________________________________________

     (далее -  получатель  субсидии),  уведомлен(а) о  необходимости

     представления  в  Государственное  казенное  учреждение  "Центр

социальной  поддержки   Сахалинской   области"  в  течение  30  дней

документов, подтверждающих следующие обстоятельства:

а) изменение места постоянного жительства получателя субсидии;

б) изменение основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов моей семьи, материального положения получателя субсидии и (или) членов моей семьи.

Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.

Уведомлен (а) об ответственности в соответствии с действующим законодательством в случае непредставления указанных документов.

12. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

13. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 11 настоящего заявления подтверждаю.

На обработку моих персональных данных, содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

^<*> - _{разделы, обязательные для заполнения;}

^<**> - _{заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия;}

^<***> - _{супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, совершеннолетний ребенок, мать (отец), иные родственники (указать);}

^<****> - _{сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при решении вопроса о предоставлении субсидии (шесть последних календарных месяцев. Отсчет указанного 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии) в соответствии с приложением N ______ к административному регламенту по предоставлению государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг", утвержденному приказом министерства социальной защиты Сахалинской области от 31.07.2012 N 103-н (приложение N 8)}

".