Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 02.09.2022 N 278-н

"Приложение N 7
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 31.07.2012 N 103-н

                                 Государственное казенное учреждение

                    "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (подуслуга "Прекращение субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг")

     1. Представитель   заявителя   (в   случае,  если  представляет

интересы заявителя):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

1.1. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. номер телефона (контактный) __________________________________,

1.3. электронная почта _____________________________________________

1.4. дата рождения и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.5. сведения о  документе,  удостоверяющем  личность  представителя

заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     2. <*> Заявитель ______________________________________________

        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

2.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________,

2.2. принадлежность к гражданству __________________________________

2.3. адрес   регистрации   по  месту  жительства  (почтовый  индекс,

наименование региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

   (указываются на основании записи в документе, удостоверяющем

   личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

    жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ)

2.4. дата рождения и место рождения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. Изменялись ли персональные данные заявителя ___________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

       сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2.8. номер телефона (контактный) __________________________________,

3. ^<*> Прошу прекратить предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" по следующим причинам (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	изменения места постоянного жительства Заявителя
	изменение основания проживания Заявителя и (или) членов его семьи
	изменение состава семьи Заявителя и (или) членов его семьи
	изменение гражданства Заявителя и (или) членов его семьи
	изменение размера доходов Заявителя и (или) членов его семьи

4. ^<*> Уведомление о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

	Текстовое сообщение на номер телефона: __________________________________________________
	Текстовое сообщение на адрес электронной почты: _________________________________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в "Личный кабинет" заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

5. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю:

На обработку моих персональных данных, содержащихся в Заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

^<*> _{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.}

".