Приложение N 2. Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию в урегулировании коллективного трудового спора

Приложение N 2

к Административному регламенту

Заявление-анкета о предоставлении государственной услуги по содействию
в урегулировании коллективного трудового спора

_________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность получателя государственной

                      услуги (его представителя))

1. Прошу оказать стороне ________________________________________

           (наименование стороны коллективного трудового спора)

содействие   в   урегулировании   коллективного  трудового  спора

на этапе его рассмотрения _______________________________________

                              (наименование этапа рассмотрения

                                коллективного трудового спора)

в виде __________________________________________________________

           (указывается необходимый получателю вид содействия

             в урегулировании коллективного трудового спора)

2. Дополнительно сообщаю следующие сведения:

а) Сведения о другой стороне коллективного трудового спора

_________________________________________________________________

     (наименование, место расположения, телефон для справок,

             почтовый адрес, адрес электронной почты,

_________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество полномочного представителя стороны

                  коллективного трудового спора)

б) Дата начала коллективного трудового спора ____________________

_________________________________________________________________

    (день сообщения решения работодателя (его представителя)

            об отклонении всех или части требований

работников  (их  представителей)  или  несообщение  работодателем

М.А. Шмелева (его представителем) своего решения)

в) Результат рассмотрения представителями работодателя (объединений

работодателей)   требований   работников   (их   представителей),

профессиональных союзов (их объединений) ________________________

_________________________________________________________________

г) Этап рассмотрения коллективного трудового спора ______________

_________________________________________________________________

   (рассмотрение коллективного трудового спора примирительной

     комиссией, с участием посредника, в трудовом арбитраже)

д) Краткая характеристика коллективного трудового спора

_________________________________________________________________

  (информация о характере, причинах, предмете неурегулированных

    разногласий между сторонами коллективного трудового спора).

Почтовый адрес __________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________

Номер телефона __________________________________________________

Получатель государственной услуги (его представитель):

_______________________________________________ _________________

           (фамилия, имя, отчество)                  подпись

"___" ____________ 20 __ г.