Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат на уплату взноса в компенсационный фонд саморегулируемой организации в соответствии с ч. 6 или ч. 7 статьи 55.16 Градостроительного кодекса Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту администрации
города Южно-Сахалинска предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидии субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение затрат
на уплату взноса в компенсационный фонд
саморегулируемой организации в соответствии
с частью 6 или 7 статьи 55.16 Градостроительного кодекса
Российской Федерации"

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на уплату взноса в компенсационный фонд саморегулируемой организации в соответствии с ч. 6 или ч. 7 статьи 55.16 Градостроительного кодекса Российской Федерации

___________________________________________________________________,

        (указывается полное наименование юридического лица

             (индивидуального предпринимателя))

в лице ____________________________________________________________,

    (указывается полное наименование должности, фамилия, имя и

                      отчество руководителя)

действующего на основании _____________________ от "____"_________

20_____ г. N____________,

       (указывается наименование и регистрационные реквизиты

       правоустанавливающего документа: устав, свидетельство о

      постановке на учет в налоговом органе, доверенность и т. д.)

изучив нормативные правовые акты, регламентирующие порядок и условия предоставления субсидии, просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на уплату взноса в компенсационный фонд саморегулируемой организации в соответствии с ч. 6 или ч. 7 статьи 55.16 Градостроительного кодекса Российской Федерации. В целях получения субсидии сообщаем следующие сведения:

I. Общие сведения о заявителе

ИНН N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| от "___"_________ __ г.,

ОГРН (ОГРНИП) N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

от "___"______________ __________ г.,

Юридический адрес: _________________________________________________

(указывается адрес регистрации заявителя в соответствии ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________

____________________________________________________________________

Телефон: ___________________ факс: ______________ Адрес электронной

почты: _________________________

Код и наименование основного вида экономической деятельности по

ОКВЭД в соответствии с ЕГРИЮЛ/ЕГРИП:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактная информация о представителе Заявителя для взаимодействия с

Уполномоченным органом:

____________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (полностью), полное наименование

            должности, контактный номер телефона)

Расчетный счет N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| в банке ________

____________________________________________________________________ ______________

БИК N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|, корреспондентский счет N |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,

В прошедшем отчетном году заявителем применялась _____________________ система налогообложения, в текущем году применяется _____________________ система налогообложения

Сведения об учредителях - юридических лицах
(заполняется при наличии)

N п/п	Полное наименование учредителя - юридического лица	Основной государственный регистрационный номер	Адрес регистрации (место нахождения)	Размер доли в уставном капитале (в процентах)
1.
...

II. Экономические показатели деятельности заявителя*>

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за 2 отчетных периода**>
		____________ (квартал года или год)	____________ (квартал года или год)
1.	Объем выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, (руб.)
2.	Среднесписочная численность работников, (чел.)
3.	Фонд оплаты труда, (руб.)
4.	Среднемесячная заработная плата, (руб.)

III. Расчет размера субсидии <***>

N п/п	Номер и дата свидетельства о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства	Наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства	Дата и номер платежного поручения (кассового документа), подтверждающего факт уплаты взноса в компенсационный фонд саморегулируемой организации	Сумма платежа, (руб.)	Размер субсидии, (%)	Сумма субсидии (гр. 5 х гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.
...
итого:					-

Настоящей Заявкой подтверждаем следующие сведения в отношении _______________________:

- зарегистрирован (о) и (или) осуществляет деятельность на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск";

- предоставляет отчетность в федеральные органы налоговой службы и статистики, а также пенсионного фонда в порядке и случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции; не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации (за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации);

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет неисполненных обязательств по заключенным муниципальным контрактам и договорам аренды муниципального имущества;

- не является получателем аналогичной финансовой поддержки за счет средств федерального бюджета, бюджета Сахалинской области, бюджета города Южно-Сахалинска, сроки оказания которой не истекли.

Подтверждаем, что на момент подачи заявки в отношении ________________________ не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации, приостановления деятельности или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации; не имеется задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации; размер оплаты труда составляет не ниже минимально установленного в Сахалинской области.

Гарантируем достоверность информации и сведений, представленных в настоящей заявке, и подтверждаем согласие на право Уполномоченного органа на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных сведения в отношении Заявителя, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов и информации.

О необходимости предоставления Анкеты получателя финансовой поддержки в соответствии с пунктом 4.4. Порядка проинформированы.

К заявке прилагаются следующие документы:

1.	Копия свидетельства о допуске Заявителя к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, заверенная Заявителем	на ____ л. в ____ экз.
2.	Сведения о члене саморегулируемой организации (приложение N 2 к Порядку), оформленные на фирменном бланке саморегулируемой организации	на ____ л. в ____ экз.
3.	Выписка из реестра членов саморегулируемой организации, выданную саморегулируемой организацией, оформленную на бланке саморегулируемой организации в соответствии с формой, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 24.09.2010 N 952	на ____ л. в ____ экз.
4.	Копии платежных документов, подтверждающие факт уплаты Заявителем взноса в компенсационный фонд саморегулируемой организации (в случае безналичного расчета - платежные поручения с отметкой банка о списании денежных средств, в случае наличного расчета - кассовые (или товарные) чеки и (или) квитанции к приходным кассовым ордерам), заверенные Заявителем	на ____ л. в ____ экз.
5.	Копии документов, подтверждающих осуществление Заявителем благотворительной и (или) меценатской деятельности в течение года оказания финансовой поддержки и два последних календарных года, заверенные Заявителем (грамоты, дипломы, свидетельства, сертификаты, благодарственные и рекомендательные письма, газетные и журнальные публикации, платежные поручения, договоры, соглашения), - при наличии	на ____ л. в ____ экз.
6.	Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, содержащую сведения о видах экономической деятельности хозяйствующего субъекта и сведения об учредителях (участниках) юридического лица, выданную налоговым органом не ранее чем за месяц до дня подачи заявки	на ____ л. в ____ экз.
7.	Документ (или копия, заверенная Заявителем), подтверждающий объем выручки или балансовой стоимости активов (форма N 2 к бухгалтерскому балансу или налоговая декларация; для Заявителя, применяющего систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход и (или) патентную систему налогообложения - справка, подписанная Заявителем)	на ____ л. в ____ экз.
8.	Документ (или копия, заверенная Заявителем), содержащий сведения о среднесписочной численности работников и среднемесячной заработной плате в расчете на одного работника (форма РСВ-1 ПФР)	на ____ л. в ____ экз.
9.	Документ с отметкой налогового органа, содержащий сведения об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов, выданный не ранее 30 календарных дней до даты подачи заявки	на ____ л. в ____ экз.
10.	Документ (или копия, заверенная Заявителем), содержащий сведения о постановке Заявителя на учет в налоговом органе по месту осуществления деятельности на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", выданный налоговым органом (предоставляется Заявителями, осуществляющими деятельность на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", не по месту государственной регистрации)	на ____ л. в ____ экз.
11.	Документ, подтверждающий согласие юридических лиц - учредителей Заявителя на межведомственный запрос - предоставляется в случаях, предусмотренных пунктом 3.3. Порядка	на ____ л. в ____ экз.

Руководитель организации: ______________________/ _________________/

М.П.                          (подпись)              (ФИО)

Главный бухгалтер: ________________________/ ______________________/

                        (подпись)                  (ФИО)

"________" ______________ 20____ г.