Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся в
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                             _______________________________________

                                    (наименование ОМСУ)

                             Физическое лицо:

                             фамилия, имя, отчество (при наличии) __

                             _______________________________________

                             место жительства ______________________

                             _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность _____

                             _______________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                             почтовый адрес ________________________

                             адрес электронной почты _______________

                             номер телефона ________________________

                             юридическое лицо:

                             наименование и  организационно-правовая

                             форма юридического лица _______________

                             _______________________________________

                             место нахождения ______________________

                             _______________________________________

                             ИНН ___________________________________

                             ОГРН __________________________________

                             почтовый адрес ________________________

                             адрес электронной почты _______________

                             номер телефона ________________________

                             представитель заявителя:

                             фамилия, имя, отчество (при наличии) __

                             _______________________________________

                             документ, подтверждающий полномочия ___

                             _______________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

     Прошу выдать разрешение на использование земель или  земельного

участка, расположенного ____________________________________________

            (адрес или местоположение земель или земельного участка)

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка _______________________________

                     (в случае, если планируется использование всего

____________________________________________________________________

                земельного участки или его части)

    Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

/-\

| | проведение инженерных изысканий;

\-/

/-\

| | капитальный или текущий ремонт линейного объекта;

\-/

/-\

| | строительство временных или вспомогательных  сооружений (включая

\-/

ограждения,  бытовки,  навесы),  складирование  строительных  и иных

материалов, техники  для  обеспечения  строительства,  реконструкции

линейных объектов федерального, регионального или местного значения;

/-\

| | осуществление геологического изучения недр;

\-/

/-\

| | осуществление   деятельности   в   целях   сохранения и развития

\-/

традиционных образа жизни, хозяйственной  деятельности  и  промыслов

коренных малочисленных народов Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока

Российской Федерации в   местах   их   традиционного   проживания  и

традиционной  хозяйственной  деятельности,  за  исключением земель и

земельных участков в границах земель лесного фонда.

    Срок использования земель или земельного участка:

/-\

| | в  целях  проведения  инженерных изысканий либо капитального или

\-/

текущего ремонта линейного объекта  на срок  не  более  одного  года

(срок использования ______________________);

/-\

| | в  целях  строительства временных или вспомогательных сооружений

\-/

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования  строительных и

иных материалов,    техники     для    обеспечения    строительства,

реконструкции  линейных  объектов  федерального,  регионального  или

местного значения на срок их строительства,  реконструкции  (на срок

использования ______________________);

/-\

| | в целях  осуществления  геологического  изучения  недр  на  срок

\-/

действия соответствующей лицензии (на срок использования _________);

/-\

| | в  целях  сохранения  и  развития  традиционных   образа  жизни,

\-/

хозяйственной   деятельности   и  промыслов  коренных  малочисленных

народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока  Российской  Федерации  в

местах их  традиционного  проживания  и  традиционной  хозяйственной

деятельности лицам,  относящимся  к  коренным  малочисленным народам

Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам

без ограничения срока (на срок использования _____________________).

Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать информацию о необходимости осуществления указанных работ)

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

"__"__________ 20___ г.  ________________  ______________________

   (дата)                  (подпись)        (фамилия, инициалы)