Приложение

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области от 19.07.2012 N 90-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                         "Центр социальной поддержки

                                                Сахалинской области"

                                 от ________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                 номер телефона ____________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС

Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Число ___________ месяц _______________ год рождения _______________

Паспорт серия ____________________________ номер ___________________

Дата выдачи ________________________________________________________

Кем выдан __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных   по   месту  жительства

получателя компенсации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

дата регистрации ___________________________________________________

контактный телефон:

домашний _______________________ рабочий ___________________________

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров   гражданам,   подвергшимся   воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

____________________________________________________________________

                  (льготную категорию вписать)

Сумму    ежемесячной    денежной    компенсации   на    приобретение

продовольственных товаров прошу перечислять в

____________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер

    счета получателя; организация федеральной почтовой связи)

Я предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров (изменение состава семьи, назначение ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров по линии других ведомств, изменение льготного статуса, изменение места жительства (регистрации) и т.д.), я обязан(а) известить Министерство не позднее чем в 10-дневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

N п/п	Перечень представленных документов	Кол-во
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Подпись заявителя ____________________ Дата ______________ 20____ г.

Принято _______________ 20___ г. Регистрационный номер _____________

Дата ____________________

Подпись специалиста учреждения _____________________________________