Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по содействию в урегулировании коллективного трудового спора

Приложение N 2

к административному регламенту

агентства по труду и занятости

населения Сахалинской области по

предоставлению государственной

услуги "Уведомительная регистрация

и содействие в урегулировании

коллективных трудовых споров"

от 30 июня 2016 г. N 29

Заявление
о предоставлении государственной услуги по содействию
в урегулировании коллективного трудового спора

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность получателя

            государственной услуги (его представителя))

Прошу оказать стороне ______________________________________________

                (наименование стороны коллективного трудового спора)

содействие в урегулировании коллективного трудового спора на этапе

его рассмотрения ___________________________________________________

     (наименование этапа рассмотрения коллективного трудового спора)

в виде _____________________________________________________________

(указывается необходимый получателю вид содействия в урегулировании

коллективного трудового спора)

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

а) Сведения о другой стороне коллективного трудового спора

____________________________________________________________________

(наименование, место расположения, телефон для справок, почтовый

                адрес, адрес электронной почты,

____________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) полномочного представителя

               стороны коллективного трудового спора)

б) Дата начала коллективного трудового спора _______________________

____________________________________________________________________

(день сообщения решения работодателя (его представителя) об

              отклонении всех или части требований

____________________________________________________________________

    работников (их представителей) или несообщение работодателем

               (его представителем) своего решения)

в) Результат рассмотрения  представителями работодателя (объединений

работодателей)     требований    работников     (их представителей),

профессиональных союзов (их объединений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

г) Этап рассмотрения коллективного трудового спора _________________

____________________________________________________________________

     (рассмотрение коллективного трудового спора примирительной

       комиссией, с участием посредника, в трудовом арбитраже)

д) Краткая характеристика коллективного трудового спора ____________

____________________________________________________________________

   (информация о характере, причинах, предмете неурегулированных

     разногласий между сторонами коллективного трудового спора)

Почтовый адрес _________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________

Номер телефона ________________________________________________

Получатель государственной услуги (его представитель):

___________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии)) подпись

"__" __________ 20__ г.