Приложение N 2. Заявление об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к
пенсии до величины стандарта минимального
дохода неработающего пенсионера",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 30 декабря 2020 N 504-н

         В министерство социальной защиты Сахалинской области

Заявление
об установлении (возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера

1. Заявитель ______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________,

    проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования _____________________________,

место работы: ______________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)  /-\ муж.  /-\ жен.

                                                  \-/       \-/

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона

для СМС информирования

,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Спок действия полномочий

3. Прошу установить (возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии д величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера в соответствии Порядком предоставления ежемесячной доплаты к пенсии до величины стандарта минимального дохода неработающего пенсионера, утвержденным постановление правительства Сахалинской области от 30.08.2019 N 384.

сведения об органе, осуществляющем выплату накопительной пенсии, установленной в соответствии с Законом от 28.12.2013 N 424-ФЗ (наименование и адрес при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (в случае неполучения накопительной пенсии заявитель указывает,

                  что не является ее получателем)

- сведения об органе, осуществляющем пенсионное обеспечение, в случае, если заявитель является пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом от 12.02.1993 N 4468-1*

____________________________________________________________________

Подтверждаю, что в настоящее время я не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам,

профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

4. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

 /-\ через кредитную организацию (указать банковский счет заявителя,

 \-/  открытый  в  российской  кредитной  организации,  с  указанием

      реквизитов счета)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 /-\ через почтовое отделение: _____________________________________

 \-/                            (указать номер почтового отделение)

5. Обязательство:

Обязуюсь безотлагательно (в 10-дневный срок) извещать ГКУ ЦСПСО о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты и (или) о смене места жительства.

Предупрежден об ответственности о непредставлении (несвоевременном представлении) сведений о поступлении на работу и (или) о выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.

Я, __________________________________________________ , даю согласие

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

на направление запроса в территориальный орган ПФР о получении информации об осуществлении трудовой и (или) иной деятельности, в период которой заявитель подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ (включая трудовую деятельность по договорам возмездного оказания услуг (индивидуально-трудовую деятельность).

6. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина).

 /-\ В виде письменного извещения

 \-/

                              ______________________________________

 /-\ СМС-сообщением

 \-/

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - заполняется пенсионером, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей".