Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной
услуги "Предоставление
ежемесячной компенсации расходов
за самостоятельно приобретенные
энтеральные смеси и системы
энтерального питания",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от
16.12.2020 N 387-н

                   Государственное казенное учреждение

            "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

____________________________________________________________________

                       (наименование отделения)

Заявление о назначении ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания

1. Заявитель _______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________,

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования _____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

                                                  /-\       /-\

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж.  | | жен.

                                                  \-/       \-/

2. Представитель заявителя

___________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания ________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить ежемесячную компенсацию расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания.

4. Сведения о детях, в отношении которых назначается мера социальной поддержки:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения
1
2
3
и т.д.

5. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	через кредитную организацию
	через почтовое отделение: _____________________________________________
	(указать номер почтового отделение)

6. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации или на исчисление ее размеров.

При получении ежемесячной компенсации на ребенка (детей)-инвалида, носителя гастростомы обязуюсь в месячный срок извещать ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, указанных в статье 13 Закона Сахалинской области от 06.12.2010 N 112-ЗО "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

При получении ежемесячной компенсации инвалиду, носителю гастростомы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ГКУ ЦСПСО о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление социальной поддержки (смена места жительства, выезд за пределы Сахалинской области, поступление на полное государственное обеспечение, окончание учебы, отчисление из образовательного учреждения, оформление академического отпуска, смена формы обучения, отказ в признании инвалидом, изменение лицевого счета в кредитной организации).

7. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

9. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)