Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                                В __________________________________

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                          (ФИО - для граждан, полное

                                 наименование - для юридических лиц)

                                почт. адрес ________________________

                                конт. тел. _________________________

                                             (при желании заявителя)

                                адрес электронной почты ____________

                                      (необязательно для заполнения)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов   капитального

строительства ______________________________________________________

             (указать объект недвижимости: индивидуальный жилой дом,

                                  сооружение и др.)

расположенного по адресу: __________________________________________

                         (указать местоположение земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

Площадь земельного участка: ________________________________________

В связи:

_____ размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков либо конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики которых неблагоприятны для застройки

_____ отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства необходимо в целях однократного изменения одного или нескольких предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства, установленных градостроительным регламентом для конкретной территориальной зоны, не более чем на десять процентов.

Параметры и характеристики планируемого либо существующего объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

                  (указать этажность, общую площадь,

____________________________________________________________________

                         площадь застройки и др.)

Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки:___

____________________________________________________________________

Сведения о запрашиваемых предельных параметрах, величине  отклонений

от предельных параметров ___________________________________________

Обоснование необходимости  получения  разрешения  на  отклонение  от

предельных  параметров  разрешенного  строительства,   реконструкции

объектов капитального строительства ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Об  обязанности  понести  расходы,  связанные   с   организацией   и

проведением  общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний   по

вопросу  предоставления  разрешения  на  отклонение  от   предельных

параметров  разрешенного   строительства,   реконструкции   объектов

капитального строительства

проинформирован ____________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения) в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

____________________________________   "___" _____________ 20__ г.

          (подпись, ФИО)                  (дата подачи заявления)