Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.03.2021 N 38-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении после 31 декабря 2014 года первого ребенка

*1. Заявитель______________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Статус заявителя:___________________________________________________

                           (родитель, опекун)

Сведения о документе об установлении опеки над ребенком:

N____________дата выдачи_____________кем выдан______________________

                  (указывается при обращении опекуна)

**страховой номер индивидуального лицевого счета:___________________

принадлежность к гражданству________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

(нужное  подчеркнуть,  указываются на основании  записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

 по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

              иной документ, удостоверяющий личность))

адрес места  фактического проживания  (почтовый индекс, наименование

региона,  района, города,  иного  населенного пункта,  улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

номер телефона для СМС информирования______________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя

___________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района, города,  иного населенного пункта,  улицы, номера

дома, корпуса, квартиры)___________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении после 31 декабря 2014 года первого ребенка

4. Сведения о ребенке, в отношении которого назначается мера социальной поддержки:

N п/п	Сведения о ребенке
1	Фамилия, имя, отчество
	Число, месяц и год рождения
	СНИЛС**
	Документ о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

5. Сведения о родителях:

(При обращении одного из родителей необходимо указать сведения о втором родителе. В случае обращения опекуна необходимо указать сведения об обоих родителях.)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и наименование органа, выдавшего документ)
	Дата и место рождения
	Гражданство
	Пол
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, дата и наименование органа, выдавшего документ)
	Дата и место рождения
	Гражданство
	Пол

*6. Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужно):

через кредитную организацию

через почтовое отделение: _____________________________________ (указать номер почтового отделение)

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

*8. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

*10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

".