Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                              в ____________________________________

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                    (ФИО - для граждан, полное

                                наименование - для юридических лиц)

                              почт. адрес __________________________

                              конт. тел. ___________________________

                                           (при желании заявителя)

                              адрес электронной почты ______________

                              (необязательно для заполнения)

Заявление

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования __________________________ земельного участка (объекта

капитального строительства)

Информация о земельном участке: ____________________________________

Адрес земельного участка, либо месторасположение ___________________

Кадастровый номер земельного участка _______________________________

Площадь земельного участка _________________________________________

Вид права на земельный участок _____________________________________

                                            (вид права)

Вид разрешенного использования земельного участка __________________

                                                  (существующий вид

                                         разрешенного использования)

Информация о существующем объекте капитального строительства:

Адрес объекта капитального строительства ___________________________

Вид права на объект капитального строительства _____________________

                                                   (вид права)

Общая площадь объекта (кв. м) ______________ этажность _____________

Отношение объекта капитального  строительства к объектам культурного

наследия ___________________________________________________________

                           (является/не является)

Обоснование   необходимости    получения   разрешения   на   условно

разрешенный  вид  использования   земельного   участка  или  объекта

капитального строительства _________________________________________

Расходы,  связанные  с   организацией   и  проведением  общественных

обсуждений   или   публичных   слушаний   по   проекту   решения   о

предоставлении разрешения на условно  разрешенный вид использования,

несет   физическое   или   юридическое   лицо,   заинтересованное  в

предоставлении такого разрешения.

Об обязанности понести расходы проинформирован _____________________

                                         (Ф.И.О., подпись заявителя)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, в том числе на передачу третьим лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество гражданина, паспортные данные гражданина, наименование (фирменное наименование) юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя, мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня):

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, уничтожения) в целях реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления третьими лицами Комиссии;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям, поданным в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

_______________________                     "__" ___________ 20__ г.

     (подпись, ФИО)                          (дата подачи заявления)