Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления государственной услуги
"Установление и прекращение опеки,
попечительства над определенной категорией
совершеннолетних граждан"

                              Департамент социальной политики

                            администрации города Южно-Сахалинска

                        от _________________________________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                            гражданство, документ, удостоверяющий

                         личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                             адрес места фактического проживания

                            гражданина, выразившего желание стать

                          опекуном или попечителем совершеннолетнего

                               недееспособного или не полностью

                                  дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку

 \-/ (попечительство)*                   ___________________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

        не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                         год его рождения)**

 /-\

 | | прошу передать мне под опеку

 \-/ (попечительство)* на возмездной основе   ______________________

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или

       не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                         год его рождения)**

   Материальные возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и

характер    работы    позволяют     мне    взять   совершеннолетнего

недееспособного  или не полностью дееспособного гражданина под опеку

(попечительство)*.

   Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

   (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

               в осуществлении опеки (попечительства)

____________________________________________________________________

 над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным

   гражданином, в том числе информация о наличии документов о

  профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

            кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я,

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем  заявлении  и  в  представленных   мною

документах, в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления

государственной услуги

____________________________________________________________________

              (согласен/не согласен           (Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________________________________

     (дата)              (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)

_____________________________

* Ненужное зачеркнуть.

** Для получения заключения о возможности заявителя быть опекуном (попечителем) заполнение данных совершеннолетнего недееспособного (не полностью дееспособного) гражданина не обязательно