Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, аннулирование таких разрешений"

                             _______________________________________

                                         (наименование ОМСУ)

                             от ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             вид документа, удостоверяющего личность

                             ___________ серия ______ номер ________

                             дата выдачи ___________________________

                             орган, выдавший документ ______________

                             _______________________________________

                             код подразделения _____________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (адрес проживания для физического лица,

                               местонахождения для ИП и юридического

                                               лица)

                             телефон _______________________________

                             e-mail ________________________________

Уведомление
об отказе от дальнейшего использования
разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

     В   соответствии   с  частью  18  статьи 19 Федерального закона

от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу аннулировать  разрешение  на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "__"______ __ года

N ___________, выданное ___________________________________________,

                       (наименование органа местного самоуправления)

в связи с отказом от его дальнейшего использования по причине ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес установки ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения),

                  ориентиры места установки)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В   соответствии  с  Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие  на  обработку моих персональных

данных.

Информацию прошу выдать (направить):

/-\

| | при личном обращении;

\-/

/-\

| | через МФЦ;

\-/

/-\

| | через личный кабинет

\-/

"__"___________ 20___ г.   ___________ _____________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)