Приложение 5. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства экологии Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования
участками недр местного значения"

                  Оформляется на бланке Заявителя

                                         В министерство экологии

                                         Сахалинской области

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых

     Заявитель _____________________________________________________

                     (полное официальное наименование Заявителя)

просит   предоставить   право  пользования  участком  недр  местного

значения ___________________________________________________________

                           (наименование участка недр)

с целью поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных

ископаемых _________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование общераспространенных полезных ископаемых)

     Административное расположение участка недр ____________________

     Площадь участка недр (кв. км) _________________________________

     Географические координаты участка недр ________________________

     Источник финансирования работ _________________________________

             (собственные средства, привлеченные средства, средства

                           бюджета Сахалинской области)

     Почтовый адрес Заявителя: _____________________________________

     Адрес электронной почты Заявителя _____________________________

     Телефон, факс Заявителя _______________________________________

     Контактное лицо Заявителя, телефон ____________________________

     К заявке прилагаются: _________________________________________

                           (опись документов, прилагаемых к заявке)

     Приложение: на ______ листах.

     ФИО, должность и подпись

     уполномоченного лица Заявителя

     печать