Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту государственной
инспекции по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Государственная
регистрация аттракционов"

Форма заявления
о государственной регистрации аттракциона (возобновлении государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдаче государственного регистрационного знака на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность)

                           В _______________________________________

                                 (наименование органа исполнительной

                               власти субъекта Российской Федерации,

                                        осуществляющего региональный

                                    государственный надзор в области

                               технического состояния и эксплуатации

                            самоходных машин и других видов техники,

                                         аттракционов (далее - орган

                                                      гостехнадзора)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

От _________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя)

Индекс ___________ Адрес ___________________________________________

Тел. ______________ ОГРН ___________________ ИНН ___________________

(ОГРНИП) _____________________ _____________________________________

Электронная почта

Заявление

   Прошу ___________________________________________________________

       (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

     регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию

     аттракциона, произвести временную государственную регистрацию

   по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать

   дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона,

   выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен

               утраченного или пришедшего в негодность)

____________________________________________________________________

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB ___________________

Вид аттракциона ____________________________________________________

Тип аттракциона ____________________________________________________

Заводской N ______________________, год выпуска ____________________

Организация-изготовитель ___________________________________________

Эксплуатант ________________________________________________________

                   (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ____________________________________

Географические координаты __________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

..._________________________________________________________________

   _________________________________________________________________

_________________________________ __________________________________

    (подпись лица, подающего            фамилия, имя, отчество

            заявление                        (при наличии)

____________________________________________________________________

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                            когда и кем выдан)

Отметка

о принятии

документов ________________________________ "__" ___________ 20__ г.

         (подпись государственного фамилия, имя,

          инженера-инспектора отчество

          органа гостехнадзора) (при наличии)

   По результатам рассмотрения заявления:

выданы: свидетельство о государственной регистрации ________________

(ненужное государственный регистрационный зачеркнуть) знак _________

решение от "__" _____________ 20___ г. N _____ на ____________ л.

возвращены документы, указанные в пунктах __________________________

перечня прилагаемых документов.                  (перечислить)

______________________________ _____________________________________

   (подпись государственного   фамилия, имя, отчество  (при наличии)

      инженера-инспектора

     органа гостехнадзора)

___________________ ___________________________ "__" _______ 20__ г.

   (подпись лица,     фамилия, имя, отчество

    получившего          (при наличии)

     документы)