Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление и прекращение опеки,
попечительства и патронажа над определенной
категорией совершеннолетних граждан"

                                  Департамент социальной политики

                               администрации города Южно-Сахалинска

                             от ____________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               гражданство, документ, удостоверяющий

                                личность (серия, номер, кем и когда

                                 выдан), адрес места фактического

                                проживания гражданина, выразившего

                              желание стать опекуном или попечителем

                              совершеннолетнего недееспособного или

                              не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего

     недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,

                   число, месяц, год его рождения)

Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении  и  в  представленных  мною

документах.

_______________________

    (подпись, дата)