Приложение N 3. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
фамилии и имени несовершеннолетним"

                             В Департамент образования администрации

                             города Южно-Сахалинска

                             от ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                      (адрес проживания)

                             тел. __________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

даю согласие на изменение мне фамилии (имени) на фамилию (имя) _____

____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. __________________/_______________________

                                   (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление написано в присутствии специалиста _______________________

                                               (Ф.И.О., должность)

"___" __________ 20___ г. __________________/_______________________

                           (подпись/фамилия, инициалы специалиста)